PRZEDSZKOLE ZASTĘPCZE NA OKRES WAKACJI 

Wniosek – zgłoszenie dziecka do Przedszkola Miejskiego nr …… w Stargardzie
 w okresie wakacyjnym, tj.: od ………………………… do …………………….… 2021 r. 

Wnioskuję o przyjęcie do przedszkola dziecka …………………………………………………………………………     
                                                                                                            (imię i nazwisko dziecka) 

Pesel………………………………………………………………………..

z  Przedszkola Miejskiego nr  …..……  w Stargardzie od dnia ..………………… do dnia …………….……. .

Oświadcza się, że rodzice dziecka świadczą pracę we wnioskowanym terminie: 

- matka: …………………………………………………………………………………………………………………………...….……    
                                                                                          (nazwa i adres zakładu pracy) 

………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

- ojciec:………………………………………………………………………………………………………………….………….……….
                                                                  (nazwa i adres zakładu pracy) 

…………………………………………………………………………………………………………………………………….….…………

Przewidywana godzina przyprowadzania dziecka do przedszkola …………………………….….…………… 

Przewidywana godzina odbioru dziecka z przedszkola ………………………………………………….….………. 

Numery telefonów do rodziców: ……………………………………………………………………………………....……… 
                                                          ………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania dziecka……………………………………………………………………………………………………….

…………….…………………………………………………… 
                                                  (podpisy obydwojga rodziców/opiekunów) 

Oświadczam, że przyprowadzam do przedszkola dziecko zdrowe, bez żadnych objawów chorobowych. 

…………………………………………………………………… 
                                                                                                         (podpisy obydwojga rodziców/opiekunów) 

Zobowiązuję się przyprowadzać dziecko do przedszkola bez zabawek i innych przedmiotów. 

…………………………………………………………………… 
                                                                                                                   (podpisy obydwojga rodziców/opiekunów)1